临床毕业论文审稿 第1篇
第一条为适应本省卫生改革与发展需要，不断完善医学人才培养体系，提高医师队伍整体素质，根据《_执业医师法》和《_办公厅关于开展专科医师培训试点工作的通知》，制定本指导意见。
第二条专科医师培训是指完成院校教育之后的临床医学专业毕业生，或已从事临床医疗工作并取得《医师资格证书》且要求接受培训的人员，在经过_毕业后医学教育委员会（以下简称“_毕教委”）或省毕业后医学教育委员会（以下简称“省毕教委”）认可的专科医师培训基地中，接受以提高临床能力为主的系统化、规范化的培训。
专科医师培训分普通专科和亚专科培训。
第三条本指导意见适用于本省所有专科医师培训基地和进入培训基地进行普通专科和亚专科培训的人员（下称住院医师）。
第四条鼓励各有关单位、社会团体建立专科医师培训奖学金，资助优秀的住院医师完成培训。鼓励企业、保险公司、个人等以多种形式提供资金或其他条件，共同促进专科医师培训工作的开展。
第二章组织管理
第五条本省专科医师培训工作实行五个统一：统一管理、统一培训方案、统一培训基地标准、统一考核办法和登记手册、统一培训合格证书。
第六条省毕教委由省卫生厅、省_和部分地市卫生局、高等医学院校、社团组织和医疗卫生机构的代表和专家组成。省毕教委在省卫生厅领导下，负责组织、指导、协调和管理全省专科医师培训工作。
省毕教委办公室委托*省医师协会承办专科医师培训的事务性工作。
第七条开展专科医师培训工作的地级以上市卫生局、有关高等医学院校及医院应成立相应的管理机构，设专职管理人员，负责组织管理专科医师培训工作。
第八条专科医师培训工作实行培训基地主任负责制。
第九条专科医师培训基地由省毕教委认可、公布；认可、公布办法由省毕教委另行制订。
第三章培训实施
第十条专科医师培训基地应严格按照_制定的普通专科医师和亚专科医师培训标准实施培训。
第十一条培训基地所在的医疗机构应依据省毕教委认可的培训基地种类和规模，制定招收住院医师的条件和程序，经主管部门同意后面向社会公开招生，并自行组织做好招生工作。年度招生计划于招生前一年的12月底前报省毕教委，并在每年的8月将招生工作有关信息报送省毕教委备案。
第十二条普通专科培训招生以具有高等院校医学专业本科及以上学历、拟从事临床医疗工作的应届毕业生为主，也可招收已从事临床医疗工作并取得执业医师资格证书、要求接受培训的人员。亚专科培训主要招收经过普通专科培训合格后，或自本指导意见公布前已从事本专业5年以上并取得中级及以上职称的，要求参加亚专科培训的人员。在开始试点的3年内，亚专科培训可招收经过住院医师规范化培训第一阶段考试合格的临床医师。
临床研究生毕业人员须经培训基地进行临床实践能力考核，根据考核结果和既往参加临床实践的时间，确定其应进入的培训阶段和年限。
第十三条普通专科医师培训阶段时间为3年，依据普通专科设置目录和标准，在经省毕教委认可的普通专科培训基地中开展培训活动。培训方式以参加相关科室轮转的临床医疗实践为主，第一年必须实行24小时负责制。完成普通专科培训并经统考合格者，由省毕教委颁发_毕教委统一印制的《普通专科医师培训合格证书》。
第十四条亚专科培训阶段时间为1～5年，依据亚专科设置目录和标准，在经_毕教委认可的亚专科培训基地中开展培训活动。培训方式以参加亚专科临床实践为主，培训期间应安排6～12个月时间担任总住院医师工作。完成亚专科培训并经考试考核合格者，颁发_毕教委统一印制的《亚专科医师培训合格证书》。
第*条培训基地及所在的医疗机构应建立完善的培训工作档案，培训相关内容应在《专科医师培训考核登记手册》中及时、如实、详细地记录。
第*条在普通专科培训阶段，培训基地应组织符合条件的师资队伍，对住院医师进行带教指导。在亚专科培训阶段，培训基地应明确指导医师，采取专人指导和团队培训相结合的方式。
第四章考试考核
第*条专科医师培训基地应全面检查核对住院医师的《培训登记手册》，对完成培训细则规定内容的人员，按照培训标准要求进行考试考核。
第十八条专科医师培训考核包括公共科目考核、日常考核、轮科考核、年度考核和阶段考核。考核的具体内容、方法、条件按照《*省专科医师培训实施方案（试行）》的规定进行。
第十九条专科医师培训的考试考核，依据不同的培训内容，采取笔试、临床技能考核等多种方式。
第二十条住院医师无正当理由不能在规定时间完成培训内容的，培训时间顺延；完成培训内容后再进行考试考核。对在考试考核中弄虚作假者，培训基地应进行相应的处理，情节严重者应取消培训资格。
第二十一条省毕教委对培训基地及其所在医疗机构组织的考核进行不定期的指导、检查。对未按照要求进行培训和考核的基地给予限期整改，对在整改阶段无明显改善的不再认可其培训基地资格。
第五章保障措施
第二十二条专科医师培训经费实行单位支持、个人分担、政府资助、社会捐资等多渠道筹集的方法。培训经费专款专用。培训基地所在的医疗机构应保证专科医师培训工作需要的经费，要为受训医师提供必要的培训条件，包括住宿等生活条件。
第二十三条培训基地所在的医疗机构要负责保障住院医师在培训期间的工资、基本福利待遇和社会保障等。应为带教医师提供适当的补助。
第二十四条住院医师与培训基地所在的医疗机构签订劳动合同和培训协议，住院医师的人事档案放入当地的人才交流中心，享受国家规定的基本保险和法定节假日休假等待遇。医院应为住院医师参加医师资格考试及医师执业注册等提供必要的协助。
第六章附则
第二*条本指导意见由省毕教委负责解释。
第二*条本指导意见自下发之日起实施。
*省专科医师培训实施方案（试行）
依据《*省专科医师培训管理指导意见》，制定本实施方案（试行）。
一、培训对象
（一）普通专科培训阶段
1、具有高等院校医学专业本科及以上学历，拟从事临床医疗工作的人员。
2、已从事临床医疗工作并取得《医师资格证书》，要求接受培训的人员。
（二）亚专科培训阶段
经过普通专科培训合格后，或自本方案公布前从事本专业5年以上、取得中级及以上职称，要求参加亚专科培训的人员。
（三）培训基地招聘研究生进入相应阶段的培训，必须达到以下要求：
1、至少有1年以上三级医疗机构相关专业临床科室的临床实践时间；
2、按照专科医师培养标准细则要求已完成相关病例、病种的实践；
3、通过培训基地所在医院的临床能力考核，并以此作为进入相应培训阶段的依据，确定培训年限。
二、培训目标
经过培训使住院医师达到“专科医师培养标准”所要求的普通专科医师或亚专科医师水平。
三、培训要求
专科医师培训过程分普通专科培训和亚专科培训两个阶段。
（一）普通专科培训阶段
1、政治思想：坚持以_理论、“*”重要思想为指导。贯彻落实科学发展观，热爱祖国，遵守国家法律法规，执行党的卫生工作方针政策。具有较强的职业责任感、良好的职业道德。尊重病人的合法权益。热爱临床医学事业，全心全意为人民健康服务。
2、专业理论：根据普通专科医师培养标准要求，学习有关的专业理论知识，掌握本学科基本理论，了解相关学科的基础知识。
3、临床技能：掌握本学科基本诊疗技术以及本学科主要疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗方法等临床知识和临床技能。掌握重点传染病基本防治知识，能及时、准确报告传染病病例。
4、掌握循证医学的基本理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力，可撰写具有一定水平的文献综述或病例报道。
5、专业外语能力：掌握一门专业外语，能初步独立阅读本专业的学术论文和文献资料。具有一定的外语口语交流能力。每小时能笔译专业外文书刊2500个印刷符号。
6、人文医学：尊重病人、关心病人，具备较好的人际沟通能力。
（二）亚专科培训阶段
在达到普通专科医师培训要求的基础上，还应达到以下要求：
1、专业理论：根据亚专科医师培养标准细则要求，学习有关的专业理论，系统掌握专业知识，了解国内外本学科的新进展，并能与临床实际相结合。
2、临床技能：具有较强的临床思维能力，掌握本专科主要疾病的诊断、鉴别诊断、治疗技术，熟悉门、急诊专科疾病的处理、危重病人抢救，能独立处理某些疑难病症，能胜任总住院医师的工作。
3、专业外语能力：掌握一门专业外语，能比较熟悉地阅读本专业的学术论文和文献资料。具有较好的外语口语交流能力。每小时能笔译专业外文书刊3500个印刷符号。
4、教学能力：能对下级医师进行业务指导，并能承担医学生的见习、实习和进修医师或低年资住院医师的临床教学工作。
5、科研能力：掌握基本的临床科研方法，能结合临床实践，撰写具有一定水平的学术论文。
6、人文医学：在医疗实践过程中给病人予人文关怀，具备良好的沟通能力。
四、培训年限
普通专科培训阶段为3年。亚专科培训阶段为1～5年。除法定节、假日和公休时间外，培训期间无论任何理由请假累计超过三个月者，培训期限延长一年。
五、招生办法
各培训基地所在的医疗机构应依据省毕教委认可的培训基地种类和规模，制定招收参加培训人员的条件和程序，经主管部门同意后面向社会公开招生。每年12月底前将下一年招生计划报*省毕业后医学教育委员会，并自行组织做好招生工作。每年8月将招生工作有关信息报送省毕教委。
六、培训方法
以培养临床实践能力为重点，采取从事临床医疗实践工作为主的培训方式。专业理论学习以自学为主，集中授课为辅。
（一）普通专科培训阶段
主要采取相关临床科室轮转的方式，第一年必须实施住院医师24小时负责制，培训基地主任负责组织具备条件的医师组成师资队伍，对住院医师进行带教和指导。
（二）亚专科培训阶段
以参加亚专科的临床实践为主，培训期间应安排6～12个月时间担任总住院医师。培训基地应明确指导医师，采取专人指导和团队培训相结合的方式。
七、培训内容
（一）普通专科培训阶段公共科目学习内容和时间如下：
1、有关法律、法规：执业医师法、传染病防治法、药品管理法、医疗事故处理条例等，参考学时数12学时。
2、循证医学：参考学时数8学时。
3、临床思维与人际沟通：参考学时数8学时。
4、重点传染病防治知识：参考学时数8学时。
5、医德医风：参考学时数8学时。
6、人文医学：参考学时数8学时。
（二）临床实践培训内容按照各普通专科、亚专科培养标准细则的要求实施。
八、考试考核
（一）内容
《专科医师培训登记手册》内容按_统一要求，含工作态度、医德医风、医学法律知识、行业服务规范、相关专业理论、临床技能、病历书写、临床思维能力、专业外语、临床科研能力、临床教学能力等。
（二）考试考核方法
依据不同的培训内容，采取笔试、临床技能考核等多种方式。公共科目、专业理论等主要采取笔试方式，临床技能、临床思维能力等主要采取面试的方式。
（三）考试考核类型
1、公共科目考试：对专科医师培训标准总则中要求的公共科目进行考试，考试科目和组织形式由省毕业后医学教育委员会（简称省毕教委）确定。住院医师应在普通专科培训阶段的第3年参加公共科目考试。
2、日常考核：住院医师应将每天完成的培训内容如实填入《专科医师培训登记手册》，带教老师应定期审核后签字，作为住院医师轮转与年度考核重要内容以及参加阶段考核的依据。
3、轮转与年度考核：住院医师在完成培养标准规定的每一科室轮转培训后和完成年度培训后，由培训基地主任组织考核小组，按照培训内容及考核项目要求进行考核，重点检查培训期间的临床业务能力、工作成绩、职业道德和完成培训内容的时间与数量，将考核结果及有关奖惩情况在培训登记手册中记录。
4、阶段考核：
（1）普通专科培训阶段考核：普通专科培训阶段结束后，由主管部门依据普通专科培养标准相关内容，组织公共课及临床实践技能考试或考核。
申请普通专科培训考核者，应提供执业医师资格证和《专科医师培训考核登记手册》。
（2）亚专科培训阶段考核：亚专科培训阶段结束后，由省毕教委对其完成培训情况及医德医风情况进行审核，审核通过者方可申请参加亚专科培训阶段考核。省毕教委将审核通过的住院医师名单报_毕教委，_毕教委依据亚专科医师培养标准的相关内容，组织以考查临床技能为主的考试考核。
申请参加亚专科培训阶段考核者应提供《普通专科医师培训合格证书》、亚专科培训阶段登记手册和省毕教委审核证明。
（3）轮转考核、年度考核及阶段考核不合格者，培训期限顺延1年。
（4）对未按要求完成培训内容或考前资格审查不合格者，取消其参加考试考核的资格，培训时间顺延；对弄虚作假者进行相应的处理，情节严重的取消其培训资格。
九、证书发放
参加普通专科培训，并按规定完成所有培训项目，经考试考核合格，由省毕教委颁发_毕教委统一印制的《普通专科医师培训合格证书》；参加亚专科培训，并按规定完成所有培训项目，经考试考核合格，颁发_毕教委统一印制的《亚专科医师培训合格证书》，名单报_毕教委备案。
*省专科医师培训基地认定管理试行办法
第一章总则
第一条根据《*省专科医师培训管理指导意见》制订本办法。
第二条专科医师培训基地（以下简称培训基地）是指住院医师接受以提高临床能力为主的系统化、规范化培训场所，是根据_毕业后医学教育委员会《专科医师培训基地标准细则》及《专科医师培训基地认定管理办法》进行认可的综合医院或专科医院的临床科室。
培训基地设置在经省毕业后医学教育委员会认可的医疗机构中的临床科室。
第三条培训基地分普通专科医师培训基地（以下简称普通专科基地）和亚专科医师培训基地（以下简称亚专科基地）两类。培训基地类别依据_普通专科目录和亚专科目录设置。
第二章认定条件
第四条培训基地认定条件包括：
一、培训基地所在医院的基本条件
（一）医院资质
三级综合医院或专科医院。
（二）教学条件
1、必须具有满足专科医师培训所需的临床师资队伍。
2、必须具有满足专科医师培训所需的科室设置，具有相应的诊疗条件和设施。
3、具有基本的教学设备和合格的教学场地。
4、图书馆藏书专业种类齐全，具有满足住院医师接受培训所需的专业书籍和期刊，有获取专业信息的渠道。
（三）组织管理
1、成立医院毕业后医学教育委员会，有院级领导分管专科医师培训工作，下设办公室，配备专人负责培训管理工作。
2、成立专门负责专科医师培训指导、考核、质量监督等工作的专家委员会或小组。
3、建立完善的培训基地管理、人事管理、住院医师考试考核等制度。
（四）支撑条件
1、提供培训对象的工资和补贴，保证给予与本院同年资职工的同等待遇；
2、提供必要的社会保障；
3、提供必要的住宿等生活条件；
4、妥善解决人事档案和工龄；
5、积极协助培训对象参加医师资格考试并办理医师执业注册手续；
6、与培训对象签订聘用合同或劳动合同；
7、保证培训结束后大多数培训对象离开基地。
二、培训基地基本条件
（一）有能够满足培训要求的高水平师资队伍，师资构成比例合理。每个普通专科基地指导医师与受训医师比例不低于1∶2；每个亚专科基地指导医师与受训医师比例不低于1∶1。
（二）普通专科医师培训基地指导医师具有本科以上学历、中级及以上专业技术职务；亚专科医师培训基地指导医师应有本科以上学历、副高级以上专业技术职务；指导医师的临床工作能力和教学工作能力符合各专科医师培训基地标准的要求。
（三）普通专科基地应设置有普通专科医师培训基地标准要求的临床和辅助科室；亚专科基地所在的临床科室能够满足亚专科医师培训基地标准要求，相关辅助科室设置齐全；全科医师培训基地由符合条件的综合医疗机构中有关临床科室与社区卫生服务机构共同组成，符合全科医学培训标准要求。
（四）医疗条件（包括总床位数、年收治病人数、年门诊量和急诊量、配备的专业诊疗设备等）能够达到各普通专科和亚专科培训基地标准要求。科室业务范围全面，收治的疾病种类基本覆盖本学科常见疾病，开展的诊疗活动能够满足培训需求。
（五）培训基地实行基地主任负责制（应为本院人员，不得由外院专家兼职），全面负责培训工作。配备专、兼职的培训管理人员，职责分工明确。
第三章认定程序
第五条医疗机构可组织符合本办法第二章要求的临床科室，认真填写《专科医师培训基地申报表》，并按要求准备相应的申报材料，经主管部门同意后，于每年3月31日前向省毕教委讲认定（包括复审）的申请。
第六条认定步骤
一、形式审查
省毕教委办公室依据《_专科医师培训基地标准细则》和本办法相关规定对申报材料进行形式审查。对符合申请条件的普通专科基地，由省毕教委通知申请单位实地评审的时间；对符合申请条件的亚专科培训基地，省毕教委初审通过后，报_毕教委。
二、实地评审
（一）普通专科：省毕教委组织评审团，依据普通专科分类目录和《_专科医师培训基地标准细则》，进行实地评审，讲评审意见，由省毕教委对评审结果进行认定，并将通过的基地名单和培训规模报_毕教委备案。
（二）亚专科：省毕教委协助_委员会组织评审团，依据亚专科分类目录和《_专科医师培训基地标准细则》，对通过形式审查的申请单位进行实地评审，核定培训规模。实地评审工作于每年8月底前完成。
三、评审结果
评审结果分合格、基本合格、不合格。合格基地具备培训专科医师资格。基本合格的，应在半年内整改并接受复审。不合格的2年后方可再次申请。
四、公示
培训基地评审结果实行公示制度。普通专科培训基地审批结果由省毕教委在*省卫生厅网站进行为期二周的公示。对结果持不同意见者，可在公示期限内向省毕教委讲复查申请。
亚专科培训基地评审结果由_毕教委公示。
五、公布
通过评审的普通专科培训基地名单及招生培训规模由省毕教委于每年9月底以前向全省公布。
亚专科培训基地的名单与招生规模由_毕教委公布。
六、再认证
培训基地评定周期为5年。普通专科培训基地应在本周期结束前1年讲再认证申请，省毕教委根据普通专科培训基地实施培训工作情况和基地条件实行动态管理，于本周期结束前做出再认证的结论。亚专科培训基地由_毕教委进行再认证。
第四章基地管理
第七条经评审通过的培训基地应严格按照核定的培训规模接收住院医师，并依据《*省专科医师培训管理指导意见》、《_专科医师培养标准》要求开展专科医师培训。
临床毕业论文审稿 第2篇
[关键词] 中医教育;纯中医;实践教学
随着老一代中医药专家纷纷退出历史舞台,新一代中医师正在逐渐远离传统轨迹的新时空中成长为“新中医”,人们普遍认可的那种“纯正的中医”正从现实中消失,并有逐渐转变成为一种历史回忆的趋势。
中医“不纯”的直接后果是没有或少有临床疗效,疗效差的后果是患者不来找你,这就使临床阵地萎缩。残酷的现实就是中医医院不景气,中医院校毕业生中医水平不高,西医水平又不如西医院校毕业生,造成就业困难,有的甚至被迫改行……最后导致有人吆喝着要取消中医。时代在呼唤我们要培养“纯中医”。
所谓“纯中医”[1],绝不是与世隔绝,知识面狭窄的代名词。而是坚持以中医基本理论指导临床实践,以熟练正确的中医技能诊治疾病,并取得预期的疗效。“纯中医”绝不夜郎自大排斥西医,相反,由于其中医水平高,清楚地知道自己的不足,还能在遇到问题时虚心向西医请教,汲纳新知,取长补短。当然,这种取长补短绝非庸俗的中药加西药。
基于此,我校正在筹划招办“纯中医”的试点班。
中医学是一门实践性很强的学科[2]。在古代,中医无论是师承或家传,大多有一个共同的特征,那就是凡习中医者,多是从小就耳濡目染,从实践中学习,终身临床,以此造就了一代又一代名医,使中医学历经几千年而不衰。我们今天学习和继承这一传统医学,就是要遵循中医学的特点,加强实践教学的环节。医学生的培养,动手能力和实践能力是其专业素质中的重要方面,而实践教学就是为培养学生的实践能力、动手能力而设定的教学环节;现今,我们在反复强调本科医学生的培养目标是培养具有较强实践能力的应用型医学人才,因此,研究“纯中医”试点班的实践教学,加强实践教学是十分重要的。
1 培养目标[3]
培养掌握中医辨证思维,能熟练运用中医方法辨证施治的中医人才。培养能总结和传承老中医的临床经验、娴熟运用中医望、闻、问、切四诊,八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证等方法,准确识药用药,熟练运用针灸、推拿等各种临床技能,处理临床各科的常见病、多发病及部分疑难病的传统中医人才。
2 中医临床实践能力培养实施构想
优选实践教学基地
纯中医试点班依托广州中医药大学第一、第二临床医学院开展毕业实习实践教学,由临床医学院与附属医院实行“医教研一体”的管理体制,拥有丰富的优质临床实践教学资源。广州中医药大学第一附属医院、第二附属医院(广东省中医院)为全国示范性中医院和广东省“十大中医名院”,队伍力量雄厚,医疗设备先进,医疗、科研、服务水平名列全国中医院前列,年门诊量名列全省前茅,专业所依托的高水平的临床学科(含学科、专科)为创新中医临床实践能力培养提供了优越的条件。
建立系统立体式的全程导师制式的实践教学体系,不断提高学生的实践能力和创新能力
以强化学生中医临床思维及临床技能为目的,突出“早临床、多临床、反复临床”的临床教学指导思想。为了结合院校培养和师承培养两个模式的优点,试点班学生采用全程导师制,即试点班每一位同学配备一个导师组(该导师组必须有优良纯中医素质,以经典课程导师为主导,组员包括内、外、妇、儿、骨科的副导,实行“多对一”指导),导师组自学生入学开始即对该生进行全程、全面、全心的课程学习和临床实践的指导。
在临床实践教学中,注重理论教学与临床实践相结合,课间见习与跟师出诊相结合;在社会实践能力培养中,注重第一课堂与第二课堂的有机结合,为提高学生的创新能力和实践能力创造有力条件。
在课堂教学阶段,注重理论知识教学与实践能力培养的紧密结合。低年级实行预见习,利用暑期寒假要求学生跟导师组出诊学习,参加社会实践活动。中高年级实现课间见习与跟师出诊相结合,临床课教学中都安排课间见习,到相应的门诊和病房实践,通过见习,了解各专业各学科临床疾病处理过程,熟悉常见病种的临床诊治方法、思路,为课堂基础教学提供直观的素材,培养独立思考和解决问题的能力。此阶段拟编写出版适合于试点班的临床常用中药方剂歌诀,开展中药方剂四大经典等知识背诵竞赛活动,增加“诊疗思维训练”和“医患沟通”等临床教学内容,强化基础知识的掌握。
重视第二课堂教学实践。有目的地利用校园文化传播方式,营造一种平等、民主、积极进取、奋发向上的文化氛围,充分调动学生参与学校管理事务的积极性,开展了集“应用性、综合性、导向性”的系列社会实践活动,如鼓励通过各种途径拜名老中医为师跟诊学习,号召全体同学以基层医院见习、社会调查各种形式参与社会实践活动,并撰写社会实践调查报告;开辟社会实践基地,与相关当地政府共建基地;组织了医疗队进行义诊义教活动等,培养学生的合作意识和组织能力,提高学生的创新能力和实践能力。
实习前进行强化培训,实习过程中进行全程质量保障。毕业实习前进行综合强化培训,培训内容包括常见病的中医临床诊疗思路、体格检查、心肺复苏、无菌操作等。临床实践教学中加强实习管理,实施全程导师制、临床教学督导制、临床教学观摩、临床考核改革等质量保障举措,强化了学生的分析问题和解决问题的能力,同时提高带教老师的临床带教水平。建立临床操作规范资源库、临床小讲课、教学查房等资源库并挂网运行。
增加实践时数
临床实习(含实践训练)不得少于2 500学时[《世界中医学本科(CMD前)教育标准》[4]的要求是临床实习(含实践训练)不得少于1 500学时]。见表1、2、3。
表 1 毕业实习科目及时间要求
表 2 毕业实习内科24周轮科安排
其中三个是“经典回归临床”的科室:内四(温病)、内六(伤寒)和内八(金匮),内一是心血管内科,内二是消化内科,内五是呼吸内科。
不断改善实践教学条件
一方面思想上重视,继续加大专业教学投入,完善医学专业基础课、专业课实验教学条件和设备,同时不断深化实验室管理体制改革,整合学校资源,实现优质教学资源共享,重点建设“部级临床技能实验教学示范中心”,为开展试点班学生专业临床技能训练提供优质的实验条件。另一方面要不断规范该试点的两个临床教学基地管理,精益求精,充分发挥中医临床教学基地的教学功能,使之真正成为具有高临床教学水平和能力的中医临床教学基地。
中医是中国的国粹,中医人才的培养应该实行精品教育战略。希望政府加大对中医教育的投入,培养千千万万的“纯中医”[5]。
[参考文献]
[1]万兰清.纯中医谈“纯中医”[J].江西中医药,2007,12(38):74-75.
[2]杨燕玲.强化中医实践教学 凸现职教特点[J].科教文汇,2008,(25):93.
[3]单丽娟,耿直,刘波.关于加强中医实践教学体系的探索[J].新疆医科大学学报,2008,31(6):772-773.
[4]李振吉.世界中医学本科(CMD前)教育标准[M].北京:人民卫生出版社,2009.
临床毕业论文审稿 第3篇
保留喉功能或恢复喉功能的各种类型喉部分切 除术是喉、下咽部手术的主流，但临床上喉癌、下咽癌治疗后局部复发和颈淋巴结转移并不少见。为探 讨其复发的相关因素及提高治疗效果，改善患者的 生活质量，现回顾分析我院及山东大学齐鲁医院6 年间收治的复发性喉癌的临床资料。
1.资料与方法
1. 1临床资料1995年1月至2001年1月收治复发性喉 癌、下咽癌98例。男83例，女15例，35 ~ 76岁，平均53. 4岁。原发肿瘤从首次治疗到确诊复发为4个月至9年，平均 17个月（图1)(本文图见封三）原发肿瘤分期见表1。
再手术治疗采取单纯根治性颈清扫23例。全喉或 全下咽切除术45例，并常规行患侧改良根治性颈清扫术及 健侧选择性颈清扫术，修复方法为食管内翻剥脱+胃上提咽 胃吻合术15例，下咽癌切除+结肠上徙代下咽食管术2 例。因颈部术后组织缺损较大，其中行胸大肌肌（皮）瓣修补 术29例。
1. 3统计学处理统计学分析用软件包，组间用 t检验，生存率采用Kaplan^ Meier chart。
2.结果
术后出现切口感染延期愈合31例，咽瘘9例， 经抗感染以及局部换药处理6例咽瘘自行愈合，仅 3例手术修补并获成功，手术期无死亡病例。随访3 年死亡45例，失访11例，随访率88. 78%。失访 按死亡计算。喉癌手术后1年、3年生存率分别为 、 %,下咽癌手术后1年、3年生存率 分别为 %和5. 88%而单纯放疗或姑息治疗 1年及3年的生存率仅为10%和0%。
3.讨论
喉部分切除术后复发喉部分切除术因尽可 能地保留或重建了喉发声功能并且可解除带气管套 管的痛苦，是目前喉癌手术研究的热点，但治疗后肿 瘤复发临床并不少见，其原因复杂，可能与肿瘤残 存、种植、淋巴结转移、术式选择有关[1]。喉部分切 除术适应证的选择对手术效果至关重要，手术前利 用各种检查手段，包括内窥镜及各种影像学方法来 确定病变范围，结合手术所见，选择合适的喉部分切 除术式，才能在完整切除肿瘤的前提下，保留喉功 能。本组资料显示，喉部分切除43例术后21例发 生喉内局部复发，可能因过分强调保留组织重建喉 功能，以至切除范围不足。声门上型喉癌容易发生 颈淋巴结转移，术后放疗对于潜在的微小病灶可以 控制，但对患者就诊时已经可以查到肿大淋巴结者， N1到N3患者的放疗效果均较差。我们对No患者 临床触诊、影像学检查等均未发现转移者，声门上喉 癌(T1、T2)常规行患侧选择性颈清扫术对T3和T4 则采用改良根治性颈清扫和对侧选择性颈清扫或改 良根治性颈清扫术。因此，根据病情正确选择首次 治疗方式对防止复发很重要，T 2期以上病例首先完 整切除肿瘤，T3、T4期病例选择做喉部分切除术更 应慎重，须依赖术中冰冻病理检查以保证切缘足够 安全。术前掌握手术方法技巧及适应证是减少喉癌 术后复发的重要环节。从我们研究的结果得知，喉 部分切除术后再手术，也可取得较为满意的结果，1 年、3年生存率分别为96. 10%、33. 33%与Wong 等报道的3年生存率相似，但与刘巍巍等的结 果相差较大（其5年生存率高达 %)可能与病 例的选择有关。
瘘孔复发癌瘘孔复发癌是全喉切除术后气 管造瘘口癌复发，表现为气管造口周围肿块、肉芽、 溃疡、反复出血，易误认为感染，延误诊断。食管气 管受累则表现为吞咽困难、呼吸困难，多在全喉切除 术后4 ~30个月内发生[4。对于瘘孔复发癌，如不 及早行手术切除治疗，患者多在短期内死亡。单纯 的姑息性放疗和化疗只适用于无法手术者。癌复发 因素很多，目前普遍认为，可能与术前气管切开，气 管旁淋巴结隐性转移，声门下受侵，癌局部复发、局 部种植有关。多数学者认为，术前气管切开增加造 瘘口复发的危险原因是脱落的瘤细胞种植于气管造 瘘处新鲜肉芽组织的结果。另一重要因素是气管旁 淋巴结隐性转移，曾有学者提出，为去除气管旁淋巴 结的隐性转移应行气管旁淋巴结清扫术，以减少造 瘘口复发的可能性。气管旁淋巴结不作为常规颈淋 巴结清扫的内容，而它可以隐藏来自喉癌、下咽癌及 颈段食管癌的转移。研究证实，声门下喉癌受侵较 其它喉部位的肿瘤易出现造瘘口复发。对于术前原 发灶位于前联合及声门下区者，应重视气管旁淋巴 结清扫。Welsh等^5发现声门上喉内注射放射性 示踪剂，不仅引流到同侧中上颈淋巴结，而且对侧中 上淋巴结内亦有出现，再者在同侧的甲状腺和气管 旁淋巴结也有出现;声门下喉内注射放射性示踪剂 时，在气管旁淋巴结和甲状腺内表现明显的聚集倾 向，从而为临床上喉切除并甲状腺叶和气管旁淋巴 结切除提供了理论依据。癌复发患者多与颈部大血 管黏连，术中需结扎一侧颈内静脉及颈外动脉分支， 如何保护颈内动脉、锁骨下动静脉不受损伤是手术 成功的关键[' CT或MRI、纤维气管镜和食管吞 钡透视能明确病变的大小、范围，与颈部大血管的关 系，有无纵隔及肺转移，充分确定肿瘤范围，CT、 MRI成像可以明确肿瘤在下颈部与上纵隔的扩展 程度，从而为设计手术方案提供帮助。我们收集的 8例造瘘口复发癌患者，5例有声门下受侵，2例气 管旁淋巴结未清扫，且病例均为晚期癌症。但手术 后仍取得较好的生存率，与喉部分切除术后再手术 差别不大。
下咽癌术后复发由于下咽癌术后复发肿瘤 易累及喉、气管或食管，引起气道及食管阻塞以往 常用胃造瘘术或置鼻饲流质对症处理维持生命，给 患者带来心理负担，生存质量明显下降，在很短的时 间内因并发症和营养不良而死亡，即使放化疗也效 果不佳。对于局部复发的患者，可能与肿瘤残留、种 植有关，根据病变与食管及喉的情况，在完整切除肿 瘤的前提下，我们采用全喉全食管切除结肠上徙代 下咽重建的方法来挽救此类患者，取得了较为满意 的效果，下咽癌淋巴结转移率很高，且常常为双侧 性。我们的经验是常规行患侧改良根治性颈清扫和 对侧选择或改良根治性颈清扫，但术后淋巴结转移 率仍很高，我们收集的下咽癌复发病例中，15例是 淋巴结转移，3例位于乳突尖附近，6例位于锁骨上 窝附近，健侧有6例出现肿大的淋巴结(在外院行颈 淋巴结选择性颈清扫或未行手术）而局部癌复发 较少，仅2例。可能是术后放疗不能控制隐匿性淋 巴结。我们仅行肿大淋巴结及周围脂肪结缔组织切 除，但预后不佳，患者多在半年左右出现远处转移或 再次颈部淋巴结转移。1年和3年的生存率仅为 %和,预后比喉癌复发后手术治疗效 果差，与非手术组生存率10 %和0 %相比，二者差异 有显著性。
再手术及修补方式复发癌常呈侵袭性发展， 侵犯范围广，且患者多已作过喉手术或(及)放疗，可 有术区瘢痕增生，血液循环差，给喉的再手术及修复 带来困难。在术式选择上我们的体会是，对喉内局 部复发的病例，一般选择行全喉切除及扩大全喉切 除。对于瘘口复发癌及下咽癌局部复发患者，主张 行复发灶扩大切除，用局部皮瓣或肌皮瓣修复;对累 及食管患者，主张行复发灶扩大切除、全食管切除、 内脏(胃或结肠)代食管，加局部皮瓣或肌皮瓣修复; 对颈淋巴结转移的病例，一般选择作根治性颈清扫， 但疗效亦不佳，如何采取综合治疗提高生存率，是目 前临床上研究的热点。多次颈部手术组织缺损较 大，目前肿瘤切除后的修复方法主要有以下几种: (1)胸大肌肌皮瓣目前使用最广的是胸大肌岛状肌 皮瓣，但组织较厚是其缺点；（2)肩胸皮瓣远侧端有 可能坏死，供皮区需游离皮片覆盖；（3)胃上提代咽 食管，可修补较大咽缺损，上提到舌根，扁桃体处与 之缝合，但损伤较大；（4)胸部推移皮瓣，对较小的缺 损可以采用或与其他皮瓣联合应用；（5)结肠上徙代 下咽等方法。修复的首要原则是保护颈部和上纵隔 大血管并消除死腔。胸大肌肌皮瓣可作为首选。胸 大肌肌皮瓣有稳定的血供，不易感染坏死，有一定的 组织厚度，可充分消除死腔，同时可保护重要血管。 如颈部皮肤缺损不大时，切取胸大肌肌皮瓣时，可取 较小的皮岛携带较大的肌瓣。本组再手术68例中 29例行胸大肌肌皮瓣修补，无1例皮瓣坏死。对于 累及食管的肿瘤，胃代食管安全、效果好，死亡率低， 能早期进食，有着长期优良的消化功能。本组15例 均用了胃代食管，只有2例吻合时有张力，导致术后 胃前壁坏死引起吻合口瘘，最终采用带状肌皮瓣修 复。对于下咽癌术后放疗后复发者不宜采用游离空 肠和结肠重建下咽食管，因为此类患者的局部吻合 口经受大剂量的放射愈合能力差，容易产生吻合口 瘘的并发症，所以我们认为，用胃是较为安全的重建 方法。本组2例梨状窝癌术后局部复发，在未行放 疗的前提下，行游离结肠上徙代下咽，取得了满意的 效果。
临床毕业论文审稿 第4篇
【关键词】临床医学；毕业生；就业形势；对策
随着高等医学教育事业的迅猛发展， 医学院校办学条件得到较大改善，招生规模不断扩大，临床医学专业毕业生的数量和质量大大提高。但是在全国总的毕业生就业形势严峻的情况下，临床医学专业毕业生就业形势不容乐观。因此，我们在临床医学一系临床医学专业2006届462名毕业生中开展了一次就业意向调查，并进行分析。
一、临床医学专业毕业生就业现状
（一）临床医学专业毕业生人数在增加，就业难度逐渐加大
近年来，临床医学专业毕业生的就业形势发生了变化。临床医学专业毕业生由供不应求变为供过于求，就业难度日趋加大。由于高等医学院校扩大了招生规模，临床医学专业毕业生的总量明显增加，加剧了就业竞争。例如，我院临床医学专业毕业生由五年前的200多人发展到今年851人。另外，目前绝大多数医院的发展重点不在扩大规模而是以急需的、具备一定资历的专业人才为主，大量接收毕业生的状况将不存在。因此，临床医学专业毕业生就业的难度越来越大。
（二）临床医学专业毕业生择业观念陈旧，就业期望值过高
目前我院临床医学专业毕业生的择业价值观存在着一定的问题，许多同学的就业观念比较狭窄，缺乏开阔的行业视野，缺乏创业创新的精神准备。很多年来，临床医学专业毕业生相对于其他专业的毕业生就业的确定性比较强，就业形势一直较好，使他们缺乏竞争意识， 没有紧迫感，多少有一点优越感。多数毕业生看好大城市和沿海经济发达地区，把择业定位在城市、大医院、经济效益好的单位 ， 反映出毕业生追求高薪、追求舒适、追求名气的心态 ， 就业的期望值过高。通过我们这次调查发现：在我院临床医学一系临床医学专业2006届462名毕业生中，91%的毕业生倾向于在省、市级单位就业，9%的毕业生愿意在县级单位就业，而乡级以下单位则无一人考虑；的毕业生倾向于在三级（三甲，三乙）医院就业，的毕业生愿意在二级（二甲，二乙）医院就业，而一级医院则无人问津；88%的毕业生认为自己刚毕业月薪就应该在1000元以上，甚至2000元以上。然而，大城市和发达地区的医疗卫生机构日趋饱和，医学人才市场上的竞争也日趋激烈，接纳毕业生时考虑的问题已由数量向质量转变，大中城市的综合性医疗机构、经济发达地区的县级医疗机构原则上都需要硕士，其次就是获得英语六级、计算机二级证书。因此，临床医学专业毕业生的择业期望值过高，造成了就业难现象。
（三）临床医学专业毕业生供需矛盾
主要表现为：1．临床医学专业毕业生多，但需求不多。2．学历层次供需不平衡，各级医疗单位都有精简机构和分流人员的趋势，使传统的临床医学专业毕业生就业的主要接收能力有所下降，大量吸收本科毕业生有一定的困难， 对医学高层次人才的需求日益迫切， 出现对人才结构的需求层次上升。3．地区之间供需不平衡，经济发达地区和一些中心城市医疗机构需求量不多，但要求高，想去的毕业生多，而符合条件的毕业生少；经济不发达地区和农村乡镇医院需求量多，但愿意去的毕业生少。
二、临床医学专业毕业生就业对策
（一）学校应该提供的就业指导服务
1．在以往的新生入学教育中，可以增加一部分就业指导内容，帮助同学们及早树立目标，明确职业理想。教育他们，个人的职业理想是对自己未来的职业生涯的规划和构想，必须建立在现实的基础之上。
2．入学以后至实习以前，针对每位同学不同的个性和学习情况，不断教育同学们做就业准备、提高自身各方面的能力。在这一阶段的就业指导，主要是积累自己的实力，认真学习文化课程、加强体育锻炼、培养多方面兴趣、努力提高综合素质，为在激烈的职业竞争中实现职业理想打下坚实的基础。
3. 针对大部分同学在实习期间就该为各自今后的目标着手实施，因此，在进入实习点之前应该规定一段时间，集中指导同学们学会自我推销。这一点，我院近几年已经做了大量工作，如开设了就业指导课等，今后还应严格考勤、丰富形式，增强效果。这一阶段就业指导的主要任务是，集中宣传就业政策，分析就业形势，提供对毕业生参军、报考公务员、考研等方面的政策咨询；通过人才素质测试，引导毕业生客观地进行自我评价，及时修正就业目标，确立合理的就业期望；全面、合理地收集、处理、利用就业信息；模拟就业现场，训练求知技巧，如求职材料的书写，面试、签约的要领、技巧及应注意事项、如何推销自己等。
4．实习结束还有半年在校时间，利用这段时间可以针对不同情况做不同指导：针对去向仍不明确的同学们，指导他们尽快转变角色、适应社会。精心组织好各类招聘会，为毕业生求职创造一个良好的外部环境。毕业生完成学业，走向社会，奔赴新的工作岗位，这无疑是人生的一大转折，走向社会的大学毕业生面临的第一个问题是如何尽快适应社会，成功的实现由学校到社会、由学生到职工、由本科到研究生的角色转变。因此，我们还应该针对已经明确去向的同学提供相关指导，这样做也有助于接收单位满意我院毕业生，提高蚌医声誉。
（二）学生应努力完善自己的文化知识和综合能力
1.文化知识
一是扎实的基础知识。基础知识是知识结构的根基。临床医学专业毕业生求职无论选择本专业或相关专业，都少不了宽厚扎实的基础知识。近年来医学技术发展迅猛，知识更新加快，这里的知识更新是在基础知识上的更新。今天医学生的就业、择业已不可能“从一而终”，职业岗位随时会发生变化，要工作，就必须有扎实宽厚的基础知识。在校期间要扩大知识面，把基础知识的面扩得越宽越好。
二是精深的专业知识。临床医学专业毕业生毕竟是高等医学院培养出来的、从事医学专业很强的高级专门人才。因此，临床医学专业知识应是知识结构的核心部分，也是医学科技人才知识结构的特色之所在，而专博相济，以博促精已成为当前社会对高科技人才的重要要求。美国曾对 1311 位科学家作了 5 年的调查，结果发现，有成就的很少是仅通一门的专才，而是以通才取胜，如诺贝尔奖获得者中，多是进行综合性研究的通才。我们的大学生要为获得学历证书、学位证书和其它证书而不断努力学习。
三是有一定的其它知识技能。除掌握过硬的专业知识之外，掌握一技之长，如音乐、体育、书法、绘画、驾驶、等方面知识技能的大学生求职更易成功。
2.应该具备的能力
一是适应社会的能力。适应社会首先需要调整自己的观念，勇敢的面对挑战、融入社会，适应社会能力是一个人综合素质的反映。
二是人际交往能力。据统计，人们除了 8 小时的睡眠以外，在其余的 16 小时中，约有 70% 的时间都在进行交往、沟通信息。临床医学专业毕业生在培养自己的人际交往能力上应注意以下几点：一要大胆参与，抓住机遇，积极参加社团和社会实践活动。二要心理相容。在与人交往中，要有宽阔胸怀，不计较个人得失，要做有远大理想、开朗、豁达、谦让的人。在大学期间善于交往的同学在求职中往往也显得更为自信和成熟。三要诚实守信。没有人愿意与不诚信的人成为好朋友，只有讲诚信才能与人交往。四是平等互利。作为一种能力品质，我们强调的是人格平等。帮别人就等于帮自己，那种顾全大局、先人后己的人，在任何时候、任何场合都会得到人们的赞同和敬佩。
三是组织管理能力。临床医学专业毕业生不可能每个人都走上领导岗位从事管理工作，但每个人在将来的工作中却都有可能应用到组织管理才能，这是现代社会对综合性人才的新要求。一直以来，大学毕业生中的党员和学生干部总是用人单位的优先考虑对象，其重要原因就是因为看重他们具备的组织管理能力。
四是动手能力。对临床医学专业毕业生而言，无论你今后是从事教学、科研工作还是在基层第一线，动手能力的强弱都将直接影响到你的能量的发挥程度。因此，要特别重视实习，在临床实习期间努力提高自己的动手能力。
五是创新能力。临床医学专业学生应该主动参加我院各个教研室的科研兴趣小组，积累知识，增长才干；向专家教师们学习，培养想像力、创造性思维学会全方位、多层次的思维方式。
六是竞争能力。大学生是最具有竞争力的就业群体。竞争是临床医学专业毕业生实力的展示。在同等学历的毕业生中，外语能力（四级或六级）、计算机能力（国家二级或三级、四级）等等，都会引起用人单位的特殊兴趣。
七是表达能力。它有口头表达能力和文字表达能力两方面。口头表达能力首先要敢于说话，大学生要敢想敢干敢说。其次要有话可说，大学生要多读书多看报，关心国家大事，掌握更多的信息，关注人们普遍关心的话题，这样才能有话可谈。总不能一辈子只谈专业，不谈其它。再次还要善于谈话。大学生除要学习心理学、辨证法及语法修辞外，还要学习一些说话、论辩的技巧。
尽管当前临床医学专业毕业生总的就业形势严峻，但只要我们学校和学生共同努力、相互配合、找准定位，每一位毕业生还是能够找到一份适合自己的工作。
参考文献
[1]李震华，张勇.医学毕业生就业难问题的原因及对策[J].中国医药导报，2006，(34).
[2]钟建成.学生管理工作面临的问题与解决对策[J].卫生职业教育，2004，（4）.
临床毕业论文审稿 第5篇
教育模式是教育理论在教育实践中的表现形式。它规定人才培养的目标和规格,明确人才培养的方式和途径,包括课程体系、课程内容、教学方法、教材建设和考核评价等[1]。因历史或体制等原因,世界各国的高等医学教育模式不尽相同。本文拟从毕业后第一学位(或证书)授予情况角度对国外的医学教育模式进行分类,分析其可资借鉴之处,并结合目前我国高等医学教育制度中存在的问题,提出改革建议。
1国外医学教育模式分类与借鉴
高等医学教育是人类历史上最早出现的大学专业之一。在其漫长的发展过程中,各国或同一国家的不同时期,教育层次和形式有所变化,或强调学历,或注重资格,或突出学位,各不相同。以目前情况看,按毕业后的第一学位或证书的授予情况,大体可以分为三种类型。
博士学位授予型
以世界卫生组织《世界医学院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的补充资料)为依据统计,全球有近半数()的国家和地区为医学毕业生授予医学博士学位(有的国家授予内科学博士或外科学博士学位)[2]。其中美国和加拿大是此类型的代表。美国和加拿大的高等医学教育是在4年本科教育获得学士学位后进行的。医学院校的招生对象为已取得学士学位的本科毕业生,通过入学考试进入医学院再攻读4年医学课程,毕业授予医学博士(MD)学位。它们的医学教育制度中有三个可值借鉴之处:设置入学考试。世界各国高校的入学制度一般有两种,一种是“考试制度”,一种是“证书制度”。考试作为一种标准,被用于决定学生是否能升入高校,而证书制度是学生凭中学毕业证书或其他证书就有进入大学的资格[3]。美国的本科毕业生在申请进入医学院前必须通过美国医学院入学考试(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的学生入医学院前也要通过文、理和面试三方面的考试[4]。医学院特设的入学考试,保证了医学生的水平和质量,也保证了医学教育的精英特性。在学期间参加国家统一考试。美国医师考试委员会组织的美国医学执照考试(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分为三个阶段,学生在第二学年结束时必须通过第一阶段的考试(USMLEStepⅠ),在第四学年结束时必须通过第二阶段的考试(USMLEStepⅡ),否则他们将不能进入临床实习(Clerkship),不能毕业,也不能成为住院医师。实际上,参加并通过国家统一考试,使学生获得实习期间和日后行医所必须具备的合法资格,也是避免引发医疗争议和医疗纠纷的重要手段。加拿大的医学生在毕业时也要通过一次标准化考试,以标志其知识和技术达到了一定水平,否则不能从事医疗工作。毕业后区分全科和专科医师的岗位。美国和加拿大的医学生毕业后,需申请参加住院医师规范化培训。完成培训后,其身份还只是全科医师,若想成为专科医师则需再经过几年时间的专科培训以获得资格。这样一来,由全科医师负责社区居民的普通疾病诊治和专科疾病转诊,不仅提高了医疗保健系统的运作效率,而且有利于控制医疗费用。
学士学位授予型
据统计,授予医学学士类学位的国家占总数的,其中以授予内科学学士学位或外科学学士学位的占绝大多数[2]。此类国家主要以英国、瑞典、新加坡等为代表。高中或大学预科毕业生进入医学院校学习5-6年,完成规定的课程和临床实习后,即可获得医学学士学位。作为5或6年的本科医学教育,其课程体系和教学安排大体上与我国现行5年制的医学本科教育相似。但最大的不同在于:尽管医学也属于普通本科教育形式,但由于有一整套的高等教育质量保证机制,以及对医学院校每年的招生严格控制,因此在其国家的高等教育进入普及化阶段后,医学教育仍然能够保持较好的精英教育水准;医学生毕业后,区分全科医师和专科医师的就业岗位。严格限制招生名额与建立高等教育质量保证机制。比如,英国高校的招生对象为获得高中会考毕业证书的人,但其医学系、牙医系、药学系等专业由于名额有限,一般都采取筛选淘汰制招收大学新生[3]。瑞典高等医学院校的招生对象只为自然科学班级毕业且成绩达到分以上的高中毕业生[5]。新加坡医学院每年招生不足300人,本科教育采取“严进严出”的方式,入学后还要通过每年的年考,由于最后一年的学位考试要求很高,评分极为严格,因此通过率较低,而未通过全数考试就不能被授予学士学位[6]。从另一项措施来说,英国、瑞典、美国等国家都已建立起一套高等教育质量保证机制,英国的高等教育质量保证机制强调标准的严格性、统一性,把精英教育的质量标准扩展到大众化高等教育中[7]。毕业后区分全科和专科医师的岗位。据调查统计,英国的医学毕业生中,除10%改行或不能毕业外,大约有30%的人倾向于选择继续深造成为专科医师,30%选择成为全科医师(Gen-eralPractitioner,GP),其余30%不详[8]。全科医师的培训是从注册前住院医师(JHO)训练开始,由皇家全科医学学院来管理,为期3年。而专科医师的培养是由诸如皇家内科学院、皇家外科学院等各专科性皇家学院承担,从高中毕业进入医学院学习直到完成专科医师训练期共计需要12-14年时间,周期非常长[8]。瑞典医学院5年半的学习只是成为注册医师之前的训练过程,要想成为注册医师,要通过考试获得医师执照,还要做18个月的助理医师。之后,如果要选择从事专科工作,要继续接受4-6年的专科训练,方能成为专科医师[5]。在新加坡,其第一医学学位为内科学或外科学学士学位,学士学位是行医的必需资格。学生获得学士学位后可以继续攻读硕士或博士学位,而硕士学位是成为专科医师的必需资格之一。也就是说它将学位培养与专科医师培养适当地衔接,区分了全科和专科医师的培养途径[6]。实际上,上述几个国家都建立了相当完善的国家公费医疗保障制度,如英国的全民医疗服务系统(NationalHealthServicesystem)、瑞典的全民医疗保险政策和新加坡的全民医疗保障体系。为提高医疗保障制度的成效并有效降低国家财政在卫生保健领域的浪费,通过设置全科医师作为初级保健服务系统的“守门员”,使绝大多数居民对初级卫生保健服务的可入性大大提高,实践证明这是一个明智之举[9]。
医师证书授予型
高等医学教育只注重资格、资历或实际能力的训练,而不将学位问题放在第一位,医学生毕业后,获得医师执业证书,或毕业后通过国家医学考试成为注册医师。这种类型的高等医学教育形式在全球约占[2],以德国和法国为代表。德国大学的医学专业实行定额报名,高中毕业生要参加医学生入学考试(TMS)。医学院学制为6年,期间分为4个教学阶段,并参加4次全国统考。毕业后能否成为临床医师,不在乎是否获得学位,而必须通过两个阶段的国家医师考试,拿到结业证书;之后必须进行2年临床培训,获实习证明书者可申请开业许可证,成为正式合格医生[10]。对部分学生完成毕业论文而且答辩合格者,授予医学博士学位[11]。法国的高等医学教育分学校理论学习6年和临床住院医生实践2-5年,没有本科生教育和研究生教育的层次之分。6年理论学习结束后参加国家统一考试,根据成绩按比例分流为两个培养方向,未通过者转入2年的全科住院医生临床训练,通过者(1995年通过率为50%)继续攻读专科医学文凭,需要4-5年。“专科医学文凭”为法国临床医学的最高学历[10,12]。可见,德国、法国的医学生主要以获得证书或文凭的形式毕业,虽然也设医学博士学位,但这并非是从事医师职业所必需的。德国、法国的医学教育制度也有值得借鉴的地方:特别设置的入学考试。德国的医学生入学考试,采用定额形式,其竞争十分激烈,这样能保证生源的质量,也确立了高等医学教育继续保持精英性的品质地位。多次参加国家统一考试。在德国,医学生在校6年的理论学习期间,每个学习阶段都要通过国家统考,毕业后还要通过国家医师考试,才能获得资格进入临床训练[10]。法国医学院的学生在6年的理论学习结束后也要参加国家统一考试[13]。在校期间参加国家设立的医学考试,从而获得一定的行医资格,在许多国家已经成为医学教育的必需过程,这可以让实习医师合法地接触病人而不引起患者及其家属的投诉。区分全科医师和专科医师的就业岗位性质。法国医学生毕业后,参加国家统一考试,并根据考试成绩,按比例分流成培养全科住院医师和专科医师的两个渠道[13],有趣的是,博士学位不是成为专科医师的必需资格,恰恰相反,特别注重技能训练的专科医学文凭,才是医学教育的最高身份证明。另外,其按比例的全科医师和专科医师分流方式,是国家确保有足够卫生人力资源在基层服务的重要手段。#p#分页标题#e#
2我国高等医学教育制度分析
基本情况
相对而言,我国的高等医学教育制度其过程比较复杂,但结果十分简单。学位类型。目前我国的医学学位为三级:学士、硕士和博士。硕士和博士学位又分为注重科学研究能力培养的科研学术型和以临床技能训练为主的专业技能型两种。学习年限。主要有3年制医学专科教育(毕业时不授予学位)、5年制(部分学校是6年制)医学本科教育(毕业时授予医学学士学位)、7年制本硕连读医学教育(前5年为医学本科教育,完成者可获得医学学士学位;后两年为硕士研究生教育,毕业授予医学硕士学位)和8年制本博连读医学教育(毕业授予医学博士学位)。纯粹的研究生教育(硕士或博士)学习年限为2-4年。获得学位的途径。在我国,高中毕业生根据高考成绩和填报的志愿可能就读三年制高职专科,也可能就读五年制本科、七年制本硕连读或八年制本博连读。大专文凭的学生可通过专升本考试进入本科学习2-3年后获得学士学位。学士学位获得者和硕士学位获得者也可以继续深造,通过考取上一级学位的医学研究生,攻读硕士或博士学位。实际上,学位的攻读也可以是不连续的,例如,专科毕业生可以采用同等学力的形式攻读硕士学位,本科毕业生也可以采用同等学力的形式攻读博士学位。另外,在我国,并不严格限制非医学专业人员报考医学研究生,有些在职人员也可通过申请在职学习获得相应的医学学位。临床实习资格问题。现行的医学教育制度中,临床医学的专科生和本科生最后一学年进入临床实习,七年制本硕连读或八年制本博连读的学生最后三个学年均在临床实习,此外,大部分临床专业的研究生也至少有1年时间在临床工作。这些学生在进入医院之前均缺乏必要的合法身份,因为他们一般在毕业第一年后方有资格参加医师资格考试。在读期间没有设立国家统一考试,使临床实习生从事诊疗活动的合法性受到质疑。毕业后的身份。在我国,不论医学学位的有无,无论学习年限长短,也无论学习方式如何,任何一个医学毕业生,都是当然的专科医师。这就是我国医学教育制度唯一最简单的地方。
存在的问题
入学门槛太低造成医师培养质量的鱼龙混杂。目前随着我国高等教育进入大众化阶段,许多医学院校将临床医学等精英性质的专业,也进行无限制的规模扩大。如此一来,所有的高中毕业生只要参加高考,达到相应层次的录取分数线,都有可能成为医学生。此外,入学门槛低还体现在专升本考试中,专业戒的跳转并无限制;医学研究生的报考也不受其原先专业的限制,甚至也可以通过同等学力的方式跨越学位。培养层次过杂形成医学教育的唯学位错误倾向。我国目前医学专业的学习年限长短差异过大。毫无疑问,短学制由于时间有限,理科基础、人文社会科学等素质类课程偏少,即使是医学基础课程也是“短平快”,因此其发展后劲有限,即使通过专升本或考研,也无法根本性地改变起点学历的水平。另一方面,从专科到专升本再到本科、研究生,为了追求学历和学位,许多医学生不断地应付入学考试、不停地重复学习相同的医学课程,也造成学生时间和精力、学校教育资源的极大浪费。临床实习合法性缺乏引发医疗纠纷事件增加。我国医学生在校期间,未安排任何涉及医疗合法性的国家统一考试,亦即在临床实习前并未获得作为实习医师的基本资格。实习生因为缺乏合法身份,连了解患者的病情都属于侵犯患者隐私权,更不用提实际的医疗操作了。毕业后从业岗位相同导致社会不公现象加剧。应该说全科医师和专科医师的培养要求有较大差别,掌握知识的偏重不同,而我国医师培养的出口单一,没有明确的岗位分流。这将带来多个方面的不公平性问题:①无论学习年限、受教育层次的差别,都是当然的专科医师,教育投入与产出不成比例;②所有专科医师都只愿意留在高等级医院,基层医疗机构得不到也留不住专科医师,实际上也不需要专科医师,导致医疗机构人力资源配置的不平衡;③决策者主观上希望大专层次的医学毕业生去缓解农村地区缺医少药的状况,但卫生保健服务属于公共产品,农村居民没有理由只能享受低水平的医疗服务。
临床毕业论文审稿 第6篇
【关键词】：三年制；临床医学；教程情况；改革
【中图分类号】R40【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）08-24--01
近段时间来，中国很多医学院校都启动了三年制临床医学专业教程系统改革，人才培养方式由以往的三版块过渡为两版块（基础、实践），但仅仅在以科目为核心的教程模式上实施了改革，这部分改革只对基础课与临床课实施精讲，无法摆脱传统教程系统而单独存在。国际上1950年启动的以医学教程整合为核心的教程系统改革现已处于极为核心的地位。美国哈佛医学院开始着手进行创新改革（综合教程规划），把医学与人文、基础医学各科目间、基础医学与临床诊疗进行交叉研究，以知识模式为纽带把医学相关科目整合成一个系统。
一传统教程系统的缺陷
目前，三年制临床医学专业的教程系统尽管实施改革，但基本思路并未突破从基础到临床、理论到实践的教程框架，其教学核心依然沿用生物医学模式。
（一）教程系统模式落后
全科医学从1980年传到我国以后，发展极为迅速，截至2018年年底，国家已培养出一支30万人的全科医师队伍，为国家深化医改、分级诊疗体系建设提供了重要的人才队伍支撑。三年制临床医学专业主要是培养服务社区和农村的全科医师，中国目前全科医师的工作内容是以“六位一体”服务为核心的，但全科医学的教程系统依然沿用以往的临床医学专业系统，其知识体系依然是本科临床医学专业的缩编版，并未形成以全科医学培养目标为导向的独立教程系统，教学目标中无法体现“六位一体”的全科诊疗工作观念，更缺少进行本岗服务所需的核心技能，[2]无助于培育基层必需的实用类专才。
医学生最终要走向实践，三年制临床医学专业培养的是立足基层，满足人民基本卫生需求的全科类技术运用通才。然而醫学专业大部分教程仅着眼于教程本身，并未考虑以后的工作实践与运用。教学中讲授具体疾病时，基本是按部就班的套用定义、病因、发病情况、病理、临床表现、辅助检测、诊疗与鉴别诊疗这个模式实施教学，这套教学模式与工作具体情况差别很大，致使学生在毕业后迈入工作岗位，依然要进行很长时间学习与适应。
（二）实验课与选修课设置缺少创新
教程设立依然根据基础到临床、理论到实践，由浅入深、稳步推进。三年制临床医学专业因学制原因，教程设置上缺少变通，往往采用本科课程的缩减版。
教学中因课时所限，重教学轻实验，甚至为完成教学目标而压缩实验课时，实验课多以验证性为主，实验课中未完成对学生创造力探索力的培养和发现；因必修课课时所限，为完成相应培养目标，一部分学校未考虑三年制临床专业学生的实际情况而创设大批的选修教程。[3]因教师团队的业务能力，实验课及选修课的设计，授课方式等多种原因，实验课与选修教程的开设并未达到预计目标。
（三）实训系统脱离基层医疗实际
我国全科医师培养模式始于1999年，初步形成东部及发达地区以“5+3”为主、中西部及偏远地区以“3+2”为主的全科医生培养模式，为城乡基层医疗卫生机构培养全科医师是各类医学院校三年制临床医学专业的主要办学目标。如何为城乡各基层医疗机构培养宽口径，用得上的全科实用类医师，是各类医学类院校实训课程必须解决好的一个大问题。现今的实训系统是在学生大学二年级的5月份进行完理论课的期末考试，便开始以医院为主要实训地点的实训期，实训的时间从大学二年级当年的5月份至大学三年级的5月份，历时12个月。传统的实训教学就是安排学生到二级以上的医院进行轮转科室，通常是内科3个月、外科2个月，妇科2个月、儿科2个月、急诊科1个月、重症科1个月及传染病科1个月，医院根据实训大纲，由相关科室进行相关实训考核。这种实训考核系统看似面面俱到，但最大不足是忽略临床专科医师与全科医师培养的差异，忽视全科医师是以社区卫生服务工作为主的六位一体工作模式。
（四）毕业考核未与国家医师资格考试相关要求保持一致
现行的国家医师资格考试分为实践技能考试和理论考试两部分，考生应在医院试用期满1年后以医院为单位报考医师资格考试。而实践技能考试是考生参加医师资格考试的第一部分，实践技能考试不合格则不允许参加理论考试。
现今大部分医学院校对于三年制临床医学毕业生的毕业考核采取毕业理论考试和医院实训考核相结合的制度。毕业理论考试在学生实训返校后一周内进行，以内外妇儿常见病为考试范围，考试以选择题、填空题、简答问答题形式出卷，这种考试形式与国家医师资格考试以五选一为主的选择题考试形式相差很大，不利于学生以后的职业发展；而实训部分的培养则完全或大部分依赖于实习医院，造成学校在实训教学管控方面存在一定程度脱节。
二三年制临床医学专业教程系统改革策略
（一）突破传统模式制约，以课程群构建完成教程系统模块
现行以科目为核心的教程系统有利于学生体系化地解读理论，却无助于学生化解基层卫生岗位中多科目交叉性临床问题。依照国际上教程系统改革目标，以课程群为核心，整合教学资源，构建三年制临床医学教程系统，把有关内容与有共同教学规律的几门课程进行计划整合，融合一体组成相关的课程群。通过课程群内部的整合，处置好教程间的相互关联，避免重复工作，强化基础医学与临床医学教程的结合。[5]将临床医学专业的科目整合成五个课程群，第一是医学基础知识课程群，包括人体解剖学、病原微生物学、组织胚胎学；第二是临床与基础相融合的课程群，包含临床生理学、临床生物化学、临床病理学、临床免疫学，临床药理学等；第三是临床专业课程群，包含内科、外科、妇产科、儿科、传染病、五官科学、中医学、精神病学等。第四是医学技术课程群，包含诊断学基础、影像学等；最后是医学人文学课程群，包含卫生法规、医学伦理学、医学心理学、社区卫生服务等。
在临床医学专业的科目整合成五个课程群的基础上，构建符合全科医学与社区诊疗岗位能力需要为目标，以体系为线索，以脏器教学为重要内容，以课题为核心的教程模块，即医学基础模块，系统疾病诊疗模块，临床应用技术模块、医学人文素养模块、社区卫生服务模块。
医学基础模块又分为基础医学知识和临床基础两个子模块。基础医学知识模块主要以医学基础课程群的科目为主，包括人体解剖学、病原微生物学、组织胚胎学，奠定医学生基本的知识框架；临床基础模块以临床与基础相融合课程群的科目为主，包含临床生理学、临床生物化学、临床病理学、临床免疫学，临床药理学等，此模块的课程都可以与临床具体病例相结合，授课过程中采取案例教学，激发学生兴趣，在相关临床应用中讲授基础知识，强化课堂授课效果。
系统疾病诊疗版块以临床专业课程群科目为基础，脏器为线索，以系统为纲目，依照形态机能、病痛诊疗的框架构建知识系统，突破基础与临床、临床各科目间的限制，依照全科诊疗的程序来创设教程；临床应用技术模块是医学技术课程群科目为基础，以常用的诊断方法和实验室检查为纲目，将各科目常见病及适应症融入到检查技术中去；以疾病带动相关检查技术的理解与运用。
医学人文素养模块分为医学人文和综合素养两个子模块，医学人文模块是为满足学生将来的岗位工作中所需要的职业自觉性、团队合作、人际交流与医患沟通、卫生法规、医院管控与心理学等实际需要所设计；综合素养模块涵盖语文、英语、计算机、体育等教程，并将社区诊疗服务中医院公共卫生管控系统的基本操控融合到计算机教程中，将科学健康运动结合到体育教学中；[7]社区卫生服务模块是基于中国基层社区卫生服务的需求而设立，学生应熟悉社区诊疗中全科医学的基础理论与基础技能，掌握全科诊疗的医疗思维模式与社区基层诊疗服务“六位一体”的工作模式，提升其对社区常规健康难题与疾病预防控制能力。
（二）以培养学生动手能力与创造力、提升自身综合素质为目标，完成实验课与选修课教程创新改革
依照教学对象立足于社区全科岗位的实际情况，变更传统的实验教学模式，将医学理论教程和实验教学课时比值从5：1比例增大到3：1。将分散于各个科目中的试验项目变更为三个实验模块：医学形态学实验模块、医学机能学实验模块、病理学和分子生物学实验模块。医学形态学实验模块主要观察性描述性实验为主，涵盖人体解剖学、组织胚胎学、病原微生物学等课程；医学机能学实验模块主要以动态性，验证性实验为主，涵盖临床生理学、临床免疫学，临床药理学等临床基础学科实验；病理学和分子生物学实验模块以病理生理学、病理形态学及生物化学相关实验为主，着重考察学生的观察能力，比较探究能力及综合实验能力；实验课教程改革要以实验教程三大模块为基础，加强学生动手能力的培养与科研创造力的培育，通过医学实验的基本操作来不断深化对医学理论的认识和思考。
选修课教程改革要以拓展知识面，强化前沿、新兴交叉科目相关研究为切入点，建立与素质培养相对应的选修课系统。选修课课程的设置要坚持以学生需求为中心，以提高学生综合素质为导向，课程设置前要和学生进行充分沟通交流，进行调查问卷，真正了解新时代学生的心声与需要，建立起深受学生欢迎，切合学生今后实际需要的选修课程系统。学校可适度缩减医学技术模块及医学人文素养模块相关必修课课时，开设医学前沿技术及公共人文类选修课。医学前沿技术类选修课以医学前沿技术为主线，以临床为导向，提高学生临床兴趣和探究能力为目的，进行相关选修课的设置；公共人文类选修课则是把人文学科与医学学科有关课程互相滲透，以培养学生的人文素质与职业道德为初衷进行相关选修课的布局。[8]
（三）以全科医师培养为引导、社区为基础，完成实训系统改革
实训系统改革就要尝试将传统“学校教育+医院实习”的医学人才培养模式逐步过渡到“学校教育+二级以上医院实习+社区卫生服务中心实习+疾病防控中心实习”的培养模式。二级以上医院实训要让学生掌握对常见病（含急症）、相关疑难病及常见重症的规范化诊疗及分诊能力，实训一般安排6个月，即内科2个月、外科1个月，妇科儿科1个月、急诊急症科1个月，中医科1个月；此期间实习主要为毕业实践考核及毕业后医师资格实践技能考试打基础。
社区卫生服务中心实训就是让学生掌握社区人群常见病诊疗、慢性病的医疗康复、高危人群干预、社区健康教育、免疫接种及计划生育等相关技能，实训一般安排5个月，具体分配如下：常见病诊疗2个月（内科1个月，外科妇科儿科1个月）、慢性病健康管理及高危人群干预1个月、中医药及康复医学1个月、社区健康教育预防接种及计划生育1个月；此期间实训主要是立足于基层，让学生掌握社区卫生服务的基本知识和相关技能。
疾控中心实训一般1个月，全科医师作为社区居民健康的守门人，一旦出现突发公共卫生事件，全科医师都是最早接触相关患者并或者第一手信息，疾控中心实训就是为提升学生们作为全科医师处置突发公共卫生事件的能力，掌握在突发公共卫生事件中报告分析相关程序及自我防护相关能力。
以国家医师资格考试为遵循，构建科学高效的毕业考核系统
国家医师资格考试是临床医学专业学生就业所必需的通行证，临床医学专业教程改革的初衷也是让学生尽快通过资格考试，实现择业就业。而毕业考核系统对学生学习实训有重要的导向作用，实现毕业考核系统与国家医师资格考试的高度契合，是应用型学科人才培养的最终目标。
三年制临床医学专业因就业率偏低，许多学生在实习阶段都在准备专升本考试，专升本考试科目是生理病理及英语，和学生实训阶段所学内容脱节。医院及带教老师因繁忙的临床诊疗对实习生的管理也不可能像学校一样严格，导致学生实训阶段人才培养质量有所下降，学校只有以国家医师资格考试为导向建立毕业考核系统，才能倒逼学生们重视临床实训，保证人才培养质量。
毕业考核系统仿照国家医师资格考试形式，分为实践技能考核与笔试考试两部分。实践技能测试建立试题库，试题来源以近二十年医师资格考试助理医师实践技能操纵真题为基础，至少保证题库中选择题题量不少于500道，其相似相关考点的自编考题不少于500道。学生采用随机抽签方式进行考核，实践技能考核满分100分，模拟医师资格实践技能考试分为三站，第一站考核临床思维能力，分值60分计时40分钟，包括心肺听诊8分、心电图诊断7分、影像诊断6分、病史采集15分、病例分析22分和医德医风2分计六大部分；第二站是临床体格检查分值20分计时15分钟；第三站是临床基本操作分值20分计时10分钟；实践技能考核以60分为及格线，第一次考核不及格允许补考一次，补考不及格则不得参加毕业笔试考试，延缓毕业。
毕业考核系统笔试部分建立计算机试题库，试题来源以近二十年医师资格考试助理医师笔试真题为基础，至少保证题库中选择题题量不少于6000道，相似相关考点的自编考题不少于6000道。测试采用电脑按照相关科目占分比值自选习题，每次选题300道，分为基础知识笔试和临床知识笔试，每场150题计150分，时间150分钟。笔试成绩以两门合计180分为合格线，允许补考一次，补考不及格则延缓畢业。
